Утверждено приказом директора
СОГБУ «Сафоновский КЦСОН»
от « 22 » октября 2015 г. № _73-а_
ПОЛОЖЕНИЕ
о предоставлении услуги сиделки в
СОГБУ «Сафоновский комплексный центр социального
обслуживания населения»
1.Общие положения.
1.1. Настоящее Положение о предоставлении услуги сиделки (далее -Положение) разработано в соответствии с Федеральным законом № 442-ФЗ от 28 декабря 2013 г. «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации, Национальными стандартами Российской Федерации, Уставом СОГБУ «Сафоновский КЦСОН», в целях удовлетворения потребностей в социальных услугах граждан пожилого возраста (женщин старше 55 лет, мужчин старше 60 лет) и инвалидов, а также семей и отдельных граждан, попавших в трудную жизненную ситуацию, проживающих на территории города Сафонова и Сафоновского района Смоленской области, путем предоставления им услуги сиделки (далее также - услуга), не входящей в перечень гарантированных социальных услуг, предоставляемых государственными учреждениями социально обслуживания.
1.2. Основными задачами СОГБУ «Сафонорвский КЦСОН» (далее – Учреждение) по предоставлению услуги сиделки являются:
- предоставления дополнительных платных услуг гражданам пожилого возраста и инвалидам, нуждающихся в уходе;
- повышение доступности и улучшение социальной помощи;
- проведение мероприятий бытового и гигиенического характера.
- создание благоприятных условий жизнедеятельности гражданам пожилого возраста и инвалидам.
1.3. Предоставление услуги сиделки является дополнительной социальной услугой по иным видам приносящей доход деятельности, не относящейся к основным видам деятельности СОГБУ « Сафоновский КЦСОН»».
1.4. Предоставление услуги сиделки подлежит отдельному учету и средства, поступающие от оплаты услуги, зачисляются на счет Учреждения по учету средств, полученных от предпринимательской или иной приносящей доход деятельности, и используются на развитие материальной базы Учреждения.
1.5. Настоящее положение служит организационно – методической основой деятельности Учреждения по предоставлению услуги сиделки.
2. Категории граждан, имеющих право получения услуги сиделки
2.1. Услуга сиделки предоставляется гражданам пожилого возраста (женщины старше 55 лет, мужчины старше 60 лет) и инвалидам, а также семьям и отдельным гражданам, попавшим в трудную жизненную ситуацию, проживающим на территории города Сафонова и Сафоновского района Смоленской области.
3. Порядок и условия предоставления услуги сиделки.
3.1. Предоставление услуги сиделки производится на основании:
3.1.1. личного письменного заявления гражданина или его законного представителя (приложение №1 к настоящему Положению);
3.1.2. копии документа, удостоверяющего личность гражданина, (его законного представителя);
3.1.3 копии справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов);
3.1.4. справки о состоянии здоровья (приложение №2 к настоящему Положению);
3.1.5 акта обследования комиссией Учреждения условий проживания гражданина, нуждающегося в предоставлении услуги сиделки (приложение №3 к настоящему Положению);
3.1.6. договора, заключенного между гражданином (его законным представителем) и Учреждением (приложение №4 к настоящему Положению). Заключение, изменение и расторжение договора осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
3.2. Заявление о предоставлении услуги и иные документы, указанные в пп. 3.1.1 – 3.1.4 настоящего Положения подаются лично гражданином или его законным представителем в Учреждение. При подаче заявления граждане должны быть ознакомлены с условиями оказания услуги сиделки, перечнем оказываемых услуг, правилами предоставления услуги, тарифами о стоимости Услуги.
3.3. Учреждение в течение трех рабочих дней со дня обращения гражданина организует обследование условий проживания, по результатам которого составляется акт.
3.4. На основании документов, указанных в пункте 3.1 настоящего Положения, акта обследования социально-бытовых условий проживания гражданина руководитель Учреждения принимает решение о предоставлении услуги сиделки, либо выносит мотивированное решение об отказе, о чем сообщает заявителю в письменной форме.
3.5. При отсутствии возможности предоставления услуги на момент подачи заявления, данная услуга предоставляется в порядке очередности, формируемой в Учреждении. Очередность граждан определяется датой регистрации заявления гражданина в журнале учета граждан нуждающихся в услуге сиделки (приложение №5 к настоящему Положению).
3.6. После принятия решения руководителем о возможности предоставления услуги сиделки между гражданином и Учреждением заключается договор, с приложениями перечня услуг сиделки и точного графика работы по предоставлению Услуги.
3.7. Решение руководителя о предоставлении или прекращение гражданину услуги сиделки оформляется приказом.
3.8. Предоставление услуги сиделки гражданам осуществляется социальным работником, состоящим в штате Учреждения в соответствии с перечнем услуг сиделки (являющимся приложением к Договору).
3.9. Ответственный работник Учреждения за предоставление услуги сиделки составляет ежемесячно индивидуальный график посещений гражданина (приложение № 6 к настоящему Положению), который согласовывается с самим гражданином (его законным представителем) и утверждается руководителем Учреждения и данный график является основанием для подписания акта сдачи-приемки оказанной услуги.
3.10. По окончанию выполненной социальным работником услуги сиделки, ежемесячно составляется акт сдачи – приемки оказанной услуги (Приложение №7 к настоящему Положению).
3.11. Ответственный работник Учреждения за предоставление услуги сиделки организует ведение и учет лиц нуждающихся в услуге сиделки, в том числе занимается оформлением и ведением документов, связанных с предоставлением Услуги, формирует их очередность, осуществляет контроль за предоставлением Услуги.
4. Оплата за предоставление услуги сиделки.
4.1. Оплата за предоставление услуги сиделки производится за фактически отработанное время по утвержденному тарифу согласно методике, указаннойв "Порядке определения платы для физических и юридических лиц за иные услуги (работы), оказываемые областными государственными учреждениями социального обслуживания, не относящиеся к их основным видам деятельности лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующие указанным целям", утвержденным приказом начальника Департамента Смоленской области по социальному развитию от 29.03.2013 года № 287, который пересматривается не чаще одного раза в год, по приходному кассовому ордеру, который выдается на руки потребителю услуги, с последующим оприходованием денежных средств на расчетный счет Исполнителя.
4.2. Порядок оказания услуги, период времени, и стоимость услуги оговариваются в договоре на оказание услуги сиделки, заключаемым между учреждением и гражданином.
4.3 После подписания настоящего Договора на оказание социальных услуг и до начала оказания услуг Клиент или его законный представитель вносит платеж на расчетный счет Исполнителя через отделение банка в размере 100 % от стоимости услуг, оказанных за дни текущего месяца.
В дальнейшем оплата производится в первый и пятнадцатый день каждого месяца.
5. Руководство и контроль за предоставлением услуги сиделки.
5.1. Руководство всей работой по предоставлению услуги сиделки осуществляет руководитель Учреждения в соответствии с полномочиями и нормативно-правовыми актами Смоленской области и иным законодательством РФ
5.2. Контроль и организация деятельности по предоставлению услуги сиделки в Учреждении осуществляет заведующий отделения срочной социальной помощи.
6. Особые случаи.
6.1. Противопоказаниями к предоставлению услуги являются психические расстройства, алкоголизм, карантинные инфекционные заболевания, бактерио- или вирусоносительство, активные формы туберкулеза, венерические и другие заболевания, требующие лечения в специализированных учреждениях здравоохранения или же иные заболевания, которые могут нанести вред здоровью сотрудникам Учреждения.
6.2. Гражданину может быть отказано в предоставлении услуги сиделки в случаях:
- отсутствия оснований для предоставления Услуги;
- наличия медицинских противопоказаний к предоставлению Услуги.
- пункт 6.1.
6.3. Прекращение предоставления гражданину услуги оформляется приказом руководителя Учреждения на основании:
- личного заявления обслуживаемого гражданина или его законного представителя;
- истечения срока договора;
- выявления медицинских противопоказаний;
- нарушения договорных условий оплаты за предоставление Услуги;
- смерти гражданина получающего услугу;
- возникновения условий, представляющих угрозу здоровью и жизни работника Учреждения.
Директору СОГБУ «Сафоновский
комплексный центр социального
обслуживания населения»
Супруновой Т.П.
от ___________________________
______________________________
паспорт _______ № _____________
выдан ________________________
______________________________
Адрес ________________________
_________________________
тел. __________________________
Заявление
Прошу мне ______________________________________ проживающему
(Ф.И.О)
по адресу: _______________________________________________ предоставить услугу сиделки сроком на _____________.
С условиями оказания услуги сиделки, порядком социального обслуживания и прекращении обслуживания, перечнем оказываемых услуг, тарифами на предоставление услуги сиделки ознакомлен (-а).
Даю согласие на обработку, использование и хранение персональных данных.
«____» _________ 20___ г. ______________ / _________________/
(Ф.И.О.) (подпись)
Штамп медицинского учреждения
СПРАВКА
Дана _____________________________________________________________
ФИО, дата рождения
В том, что он(-а) по состоянию здоровья полностью (частично) утратил(-а)
(нужное подчеркнуть)
способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста.
(нужное подчеркнуть)
____________________ __________________________
подпись расшифровка подписи
печать дата выдачи
к Положению о предоставлении услуги сиделки.
Смоленское областное государственное бюджетное УТВЕРЖДАЮ
учреждение «Сафоновский комплексный центр Директор СОГБУ
социального обслуживания населения» Сафоновский КЦСОН»
________________ Т.П.Супрунова
«____» _____________ 20_____ г.
АКТ
обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в предоставлении услуги сиделки
г. Сафоново «____» __________ 20__г.
1. Фамилия ______________________ Имя ________________ Отчество ________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________________________
3. Паспортные данные _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
4. Домашний адрес, телефон _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
5. Семейное положение, состав семьи _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
6. Категория ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
7. Группа инвалидности __________________________________________________________
8. Условия проживания _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
9. Степень самообслуживания _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Члены комиссии:
______________________________ _______________ /__________________/
______________________________ _______________ /__________________/
Приложение № 4
к Положению о предоставлении услуги сиделки
ДОГОВОР № _____
о предоставлении услуги сиделки
г. Сафоново «_____» __________ 20___ года
Смоленское областное государственное бюджетное учреждение «Сафоновский комплексный центр социального обслуживания населения», именуемое в дальнейшем Исполнитель, в лице директора Супруновой Татьяны Павловны, действующего на основании Устава, с одной стороны, и _____________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина или его законного представителя)
____________ года рождения, паспорт серия __________ номер _________________________,
выданный __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________, проживающий по адресу: _____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
именуемый в дальнейшем Заказчик, с другой стороны, совместно именуемые в дальнейшем стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1.1. Исполнитель на основании письменного заявления Заказчика, оказывать Заказчику услуги сиделки силами социального работника Исполнителя в соответствии с Перечнем услуг сиделки, предусмотренным Приложением № 1 к настоящему договору, являющимся его неотъемлемой частью.
1.2. Заказчик обязуется производить оплату услуг сиделки в порядке и сроки, предусмотренные настоящим договором.
1.3. Срок оказания услуг – в соответствии с графиком работы по оказанию услуг сиделки.
2.1. Исполнитель обязан:
2.1.1. Предоставить сиделку для оказания Заказчику услуг в соответствии с Перечнем услуг сиделки, предусмотренным Приложением № 1 к настоящему договору (далее - услуги).
2.1.2. Посещать Заказчика в соответствии с графиком работы по оказанию услуг сиделки, предусмотренным Приложением № 2 к настоящему договору (являющимся его неотъемлемой частью), и оказывать Заказчику услуги надлежащего качества.
2.1.3. При ухудшении состояния здоровья Заказчика немедленно вызывать скорую (неотложную) помощь.
2.1.4. Регулярно контролировать качество и объем предоставляемых Заказчику услуг, отражать результаты контроля в отчетной документации сиделки.
2.1.5. Не допускать для оказания услуг сиделку в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения.
2.1.6. Разъяснять Заказчику действия, осуществляемые в целях обеспечения услуг.
2.1.7. Осуществлять устранение недостатков оказанных услуг, допущенных по вине сиделки, за свой счет и не позднее трех рабочих дней после заявления претензии Заказчику в адрес Исполнителя.
2.1.8. Производить замену сиделки по мотивированному требованию Заказчика при наличии возможности произвести такую замену. В случае отсутствия таковой, Заказчик имеет право расторгнуть договор или согласится на продолжение оказания услуг тем же персоналом Исполнителя.
2.1.9. Не разглашать сведения о Заказчике, ставшие известными Исполнителю при предоставлении услуг.
2.1.10. Приостановить предоставление услуг сиделки в случае изменения обстоятельств (в случае отсутствия сиделки, в случае помещения в стационарное учреждение Заказчика – по его письменному заявлению) с последующем их возобновлением, по письменному заявлению Заказчика или же при устранении возникших препятствий.
2.1.11. Без письменного согласия Заказчика не вносить изменений в настоящий договор, за исключением случаев предусмотренных законодательством РФ.
2.2. Исполнитель имеет право:
2.2.1. Производить замену сиделки по собственному усмотрению с учетом пожеланий Заказчика, по возможности.
2.2.2. Производить замену графика оказания услуг сиделки по согласованию сторон. В случае несогласования нового графика сторонами, услуга может быть прекращена в одностороннем порядке.
2.2.3. Не оказывать услуги по настоящему договору Заказчику, находящемуся в состоянии алкогольного, наркотического, токсического опьянения (о чем делается соответствующая запись в отчетной документации сиделки).
2.2.4. Предупредить Заказчика о возможном расторжении настоящего договора в случае грубого поведения Заказчика по отношению к сиделке.
2.2.5. Производить иные действия в соответствии с законодательство РФ.
2.3. Заказчик обязан:
2.3.1. Соблюдать Правила поведения при оказании услуг (переданные до начало оказания услуг Заказчику).
2.3.2. Предоставлять моющие средства, предметы и средства, необходимые для своего ухода и гигиены, лекарственные средства для соблюдения Заказчиком лечения, назначенного лечащим врачом.
2.3.3. Обеспечить сиделке беспрепятственный доступ в помещение, где находится Заказчик, в период оказания услуг.
2.3.4. Не создавать сиделке препятствий при оказании услуг.
2.3.5. В целях осуществления контроля за фактическим оказанием услуг еженедельно удостоверять своей подписью сведения об оказанных услугах в отчетной документации Исполнителя (тетрадь/журнал сиделки).
2.3.6. Предоставлять Исполнителю заключение учреждения здравоохранения о состоянии здоровья Заказчика, медицинские предписания, назначенные Заказчику лечащим врачом.
2.3.7. Ставить в известность Исполнителя о нарушении условий договора или нетактичном поведении сиделки, оказывающей услуги, в течение трех дней с момента установления факта нарушения условий договора или нетактичного поведения сиделки.
2.3.8. Производить оплату услуг в порядке, предусмотренном разделом 3 настоящего договора.
2.4. Заказчик имеет право:
2.4.1. Получать услуги надлежащего качества согласно Перечню услуг сиделки, предусмотренному Приложением № 1 к настоящему договору.
2.4.2. В случае выявления нарушения условий договора, допущенного по вине сиделки, отказаться от услуг сиделки и сообщить об этом Исполнителю, потребовав замену сиделки.
2.4.3. Получать информацию о действиях, осуществляемых сиделкой в целях оказания услуг.
2.4.4. Возобновить получение услуг по настоящему договору в случае изменения обстоятельств, препятствовавших его исполнению.
3. Стоимость услуг сиделки (цена договора и порядок расчета)
3.1. Стоимость одного часа, затраченного на оказание услуг, составляет 77 руб.70 коп. Цена договора определяется в соответствии с графиком оказания услуг.
3.2. После подписания настоящего Договора на оказание социальных услуг и до начала оказания услуг Клиент или его законный представитель вносит платеж на расчетный счет Исполнителя через отделение банка в размере 100% стоимости услуг, оказанных за дни текущего месяца. В дальнейшем оплата производится в первый и пятнадцатый день каждого месяца.
3.4. При оказании Заказчику услуг, предусмотренных настоящим договором, в течение неполного календарного месяца размер платы за услуги определяется пропорционально отработанному времени.
4. Ответственность сторон
При неисполнении или ненадлежащем исполнении своих обязательств по настоящему договору стороны несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.
5. Порядок изменения или расторжения договора
5.1. Изменение условий настоящего договора или его расторжение осуществляются по письменному соглашению сторон, являющемуся неотъемлемой его частью.
5.2. Настоящий договор может быть расторгнут в любое время по взаимному согласию сторон.
5.3. При возникновении у Заказчика одного из заболеваний, являющегося противопоказанием для оказания услуг, или при неоднократных нарушениях норм и правил при предоставлении данного вида услуг, а также в связи с признанием Заказчика недееспособным, Исполнитель, в соответствии законодательством, вправе расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке. Также Исполнитель имеет право расторгнуть настоящий договор в одностороннем порядке предупредив об этом Заказчика в течении 3-х рабочих дней без объяснения причин своего отказа от предоставления услуг сиделки.
5.3. Настоящий договор считается расторгнутым в случае смерти Заказчика.
6. Разрешение споров
6.1. Все споры и разногласия, которые могут возникнуть в ходе исполнения настоящего договора, решаются путем переговоров между сторонами. В случае если стороны не придут к соглашению, спор передается на разрешение в уполномоченный орган исполнительной власти Смоленской области.
6.2. Порядок разрешения споров, указанный в пункте 6.1 настоящего договора, не препятствует обращению Заказчика за защитой своих прав в судебном порядке.
7. Срок действия договора
Настоящий договор вступает в силу и становится обязательным для исполнения сторонами с _________________ по ________________.
8. Заключительные положения
Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Исполнителя, другой – у Заказчика.
9. Адреса и подписи сторон
Исполнитель: СОГБУ «Сафоновский КЦСОН»
Директор __________ /____________/
«_____» _________________ 20_____ г. |
Заказчик:
__________________ /_______________/
«_____» ___________________ 20_______ г. |
Перечень услуг сиделки
(отмечаются предоставляемые услуги)
№ п/п |
Наименование услуг сиделки
|
Отметка о нуждаемости |
1. |
Содействие в приготовлении пищи. |
|
2. |
Кормление ослабленных клиентов. |
|
3. |
Мытье посуды за больным. |
|
4. |
Смена постельного белья |
|
5. |
Смена нательного белья (переодевание) |
|
6. |
Умывание. |
|
7. |
Помощь в умывании. |
|
8. |
Причесывание. |
|
9. |
Бритье. |
|
10. |
Уход за полостью рта (обработка зубных протезов). |
|
11. |
Уход за ушами и носом. |
|
12. |
Гигиеническая обработка рук. |
|
13. |
Гигиеническая обработка ног. |
|
14. |
Гигиенический туалет. |
|
15. |
Обтирание тела. |
|
16. |
Одевание, помощь в одевании. |
|
17. |
Смена памперсов. |
|
18. |
Помощь в пользовании судном. |
|
19. |
Вынос и мытье судна. |
|
20. |
Содействие в госпитализации. |
|
21. |
Наблюдение за состоянием здоровья. |
|
22. |
Обеспечение приема и контроль за приемом лекарственных препаратов по назначению врача. |
|
23. |
Сбор материалов для проведения лабораторных исследований по назначению врача. |
|
24. |
Вызов врача на дом. |
|
25. |
Выполнение перевязок по назначению врача. |
|
26. |
Наложение компрессов по назначению врача. |
|
27. |
Профилактика образования пролежней (перемещение в пределах постели, гигиенический массаж и т.д.) по назначению врача. |
|
28. |
Проведение доверительных бесед. |
|
29. |
Чтение журналов, газет, книг и т.д. |
|
Исполнитель: СОГБУ «Смоленский КЦСОН»
Директор _____________ /__________/
«_____» _________________ 20______ г. |
Заказчик:
__________________ ____________
«_____» ___________________ 20_____ г. |
Приложение № 2
к Договору №_______ от «_____» ___________20_____ г.
График работы по оказанию услуги сиделки
День недели |
Количество часов |
Период пребывания у Заказчика |
Понедельник |
|
|
Вторник |
|
|
Среда |
|
|
Четверг |
|
|
Пятница |
|
|
Исполнитель: СОГБУ «Смоленский КЦСОН»
Директор _____________ /__________/
«___» _________________ 20_____ г. |
Заказчик:
__________________ ____________
«___» ___________________ 20_____ г. |
Приложение № 5
к Положению о предоставлении услуги сиделки.
Организация СОГБУ «Сафоновский комплексный центр социального обслуживания населения
ЖУРНАЛ
учета граждан нуждающихся в услуге сиделки
Начат «___» ______________ 201__ г.
Окончен «___» ____________ 201__
N заявки п/п
|
Ф.И.О. гражданина |
Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания) |
Дата получения услуги |
Режим работы у клиента |
Время работы сиделки |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Реквизиты договора (доп. соглашения) |
Сумма оплаты (по договору) |
Срок действия договора (с___ по ___) |
Ф.И.О. соц. работника осуществляющего уход |
Примечание (в случае отказа гражданина от заказа, отказа гражданину в предоставлении услуги) |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
УТВЕРЖДАЮ
Директор СОГБУ
«Сафоновский КЦСОН».
__________ /___________/
«____»________ 20_____г.
График работы по оказанию услуги сиделки ___________________
с «____» ____________ 20___ г. по «____» ____________ 20___ г.
Дата |
Количество часов |
Период пребывания у Заказчика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Общее количество часов: ____
Стоимость часа: ______ руб. ______ коп.
Итого стоимость: __________ руб. _________- коп.
Исполнитель Заказчик
___________ /____________/ ____________ /____________/
(подпись) (подпись)
УТВЕРЖДАЮ
Директор СОГБУ «Сафоновский
комплексный центр социального
обслуживания населения»
Супрунова Т.П.
_______________ /___________/
«____»_____________ 20______ г.
АКТ
сдачи - приема выполненной услуги сиделки
г. Сафоново «___»_________20__ г.
Мы, нижеподписавшиеся лица, представители сторон договора № ___ от _____ октября 20_____ г.
от Исполнителя – СОГБУ «Сафоновский комплексный центр социального обслуживания населения, в лице директора Супруновой Т.П., с одной стороны и ________________, именуемый/ая «Заказчик», с другой стороны, составили настоящий акт о том, что выполненная дополнительная услуга сиделки социальным работником удовлетворяет условиям вышеназванного договора. Услуга оказана и принята в полном объеме. Претензий друг к другу стороны не имеют.
Параметры выполненной услуги соответствуют требованиям вышеназванного договора и требованиям, предъявляемым Положением «О предоставлении социальной услуги сиделки в СОГБУ «Сафоновский КЦСОН».
Цена договора за период с _____________ года по ______________ года составляет
__________ рублей ____ коп. _____________________________________________________
(цифрами) (прописью)
Работу сдал: Работу принял:
Исполнитель Заказчик
____________/______________/ __________/____________/
(подпись) (подпись)
Читать далее